حتماً برای شما هم پیشآمده که باوجود داشتن بیمه پایه تأمین اجتماعی، هنگام مراجعه به پزشک یا بیمارستان، متوجه شدهاید که بخش قابلتوجهی از هزینهها همچنان بر عهده خودتان است. اینجاست که اهمیت داشتن یک پوشش بیمهای قویتر و کاملتر که معمولا به نام بیمه تکمیلی شناخته میشود، مشخص میشود.
در این مقاله، قصد داریم به طور کامل شما را با بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی آشنا کنیم؛ اینکه اصلاً بیمه تکمیلی چیست، چه مزایایی دارد، چطور میتوان آن را تهیه کرد و چگونه این بیمه بار هزینههای سنگین درمان را از دوش شما برمیدارد. اگر دغدغه هزینههای پزشکی و درمانی را دارید و میخواهید با خیالی آسودهتر به فکر سلامتی خود و خانوادهتان باشید، در ادامه با ما همراه باشید:
بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی چیست؟
بیمه تکمیلی همانطور که از نامش پیداست، پوششی است که خدمات درمانی را برای شما تکمیل میکند. این بدان معناست که در واقع، بیمه پایه مثل بیمه تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی سقف مشخصی از هزینهها را پوشش میدهد. بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی که معمولاً بهصورت بیمه درمان گروهی و از طریق قرارداد با یک شرکت بیمه دیگر مانند بیمه آتیهسازان حافظ، بیمه دانا و… ارائه میشود، میآید تا شکاف هزینههای باقیمانده بین هزینه واقعی درمان و سهم بیمه پایه را پر کند.
به زبان سادهتر، وقتی شما برای درمان به جایی مراجعه میکنید اولین قدم، استفاده از سهم بیمه پایه تأمین اجتماعی است. سپس، هزینهای که همچنان باید بپردازید، توسط بیمه تکمیلی تا سقف تعهدات پوشش داده میشود. بیمه تکمیلی چند سالی است که توانسته بسیاری از هزینههای درمانی را پوشش دهد و امروزه جزو ضروریترین بیمهها در کنار بیمههای پایه قرار گرفته است.
مزایای استفاده از بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی
بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی مزایای متعددی را برای افراد مشمول در بر دارد. مهمترین فایده این بیمه همانطور که میدانید، کاهش چشمگیر فشار مالی ناشی از هزینههای درمانی بالا، بهویژه در موارد بستری و جراحی، است. علاوه بر این، پوشش خدمات درمانی برای افراد با این بیمه بسیار گستردهتر خواهد بود. پس داشتن این بیمه، مزایای متعددی را برای شما به همراه دارد که مهمترین آنها به شرح زیر است:
کاهش چشمگیر هزینههای درمانی
مهمترین مزیت بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی، کاهش فشار مالی ناشی از درمانهای گرانقیمت مانند عملهای جراحی، بستری در بیمارستان و خدمات پاراکلینیکی مانند انواع آزمایشات، سونوگرافیها و… است.
پوشش خدمات گستردهتر
بسیاری از خدماتی که تحت پوشش بیمه پایه نیستند یا سقف پایینی دارند؛ مانند ویزیت، دارو، دندانپزشکی، عینک، آمبولانس و… در بیمه تکمیلی، با سقفهای بالاتر و بهتری پوشش داده میشوند.
دسترسی به مراکز درمانی بهتر
با داشتن بیمه تکمیلی، میتوانید بدون نگرانی از هزینهها، به مراکز درمانی و بیمارستانهای خصوصی و تخصصی که قرارداد دارند، مراجعه کنید.
آرامش خاطر و امنیت روانی
این پوشش به شما اطمینان میدهد که در صورت بروز بیماری یا حادثه، دغدغه مالی کمتری خواهید داشت و میتوانید سریعتر و بهتر روند درمان را طی کنید.
چه کسانی میتوانند در بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی عضو شوند؟
بهطورکلی این نوع بیمه بهصورت گروهی و برای شاغلین یا بازنشستگان سازمانها، ادارات و صندوقهای بازنشستگی که با یک شرکت بیمه قرارداد تکمیلی دارند، ارائه میشود. لازم است بدانید که بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی، بهصورت انفرادی یعنی فقط برای یک نفر بدون وابستگی به سازمان خاصی، مستقیماً توسط این سازمان ارائه نمیشود. اگر بازنشسته نیستید و در شرکت یا سازمانی کار نمیکنید، برای پوشش کاملتر باید به سراغ بیمههای تکمیلی انفرادی یا خانواده شرکتهای بیمه خصوصی بروید. مهمترین گروههایی که معمولاً مشمول این نوع بیمه هستند عبارتاند از:
- بازنشستگان و موظفین مستمریبگیران تأمین اجتماعی: این افراد و افراد تحت تکفلشان که شامل همسر، فرزندان و… هستند، میتوانند با شرایط مشخصی که هر سال اعلام میشود، در طرحهای گروهی ثبتنام کنند.
- کارکنان شاغل در سازمانها و شرکتهای بزرگ: اگر در سازمانی مشغول به کار هستید که با بیمه تکمیلی قرارداد دارد، شما و خانوادهتان میتوانید از این مزیت بهرهمند شوید.
شرایط و مدارک لازم برای عضویت
شرایط و مدارک اصلی برای ثبتنام در این نوع بیمه بهخصوص برای بازنشستگان، معمولاً شامل موارد زیر است:
- داشتن دفترچه یا کارت بیمه پایه تأمین اجتماعی معتبر
- داشتن نسبتهای مجاز تحت تکفل که شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر با داشتن شرایط سنی یا کفالت است.
- تکمیل فرمهای ثبتنام در زمانهای اعلامشده که معمولاً یکبار در سال است.
- کپی کارت ملی و صفحه اول شناسنامه بیمهشده اصلی و تمام اعضای تحت تکفل
- برگه یا حکم حقوقی برای اثبات بازنشستگی یا اشتغال
- پرداخت حق بیمه تعیینشده که معمولاً بهصورت ماهیانه از حقوق کسر میشود.
نحوه ثبتنام و فعالسازی بیمه تکمیلی
نحوه ثبتنام تا حد زیادی به گروهی که در آن عضو هستید بستگی دارد. معمولاً بعد از ثبتنام، یک دوره انتظار مثلاً ۳ ماه برای بستری و ۶ ماه تا یک سال برای زایمان و بعضی خدمات خاص وجود دارد که در این مدت، تعهدات بیمه برای آن خدمات خاص شروع نمیشود. هر فردی میتواند بر اساس موقعیت شغلی و یا وضعیت بازنشستگی خود، بر اساس روشهای زیر تحت پوشش این بیمه قرار گیرد:
- برای بازنشستگان تأمین اجتماعی ثبتنام معمولاً بهصورت حضوری یا آنلاین از طریق کانونهای بازنشستگی یا سامانههای اعلام شده توسط شرکت بیمه طرف قرارداد انجام میشود.
- برای شاغلین در سازمانها معمولاً امور اداری یا منابع انسانی سازمان، فرمهای ثبتنام را در اختیار شما قرار میدهند و خودشان مسئول پیگیری و کسر حق بیمه هستند.
تعهدات و پوششهای بیمه تکمیلی
پوششهای بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی یا هر بیمه تکمیلی گروهی دیگر به قرارداد منعقد شده بین سازمان و شرکت بیمه بستگی دارد. اما به طور عمومی، پوششهای اصلی شامل موارد زیر است:
| نوع خدمت | شرح پوشش |
| هزینههای بستری و جراحی | مهمترین بخش، شامل جراحیهای تخصصی، عمومی، شیمیدرمانی، رادیوتراپی و… |
| هزینههای پاراکلینیکی | شامل سونوگرافی، امآرآی، سیتیاسکن، آزمایشگاه، آندوسکوپی و… |
| ویزیت و دارو | تا سقف مشخص برای ویزیت پزشکان عمومی و متخصص و داروهای تجویزی |
| خدمات سرپایی | شامل گچگیری، بخیه، نوار قلب، نوار عصب و عضله و… |
| زایمان و نازایی | پوشش زایمان طبیعی، سزارین و برخی روشهای درمان نازایی (با دوره انتظار) |
| دندانپزشکی | شامل کشیدن، پر کردن، عصبکشی و جرمگیری (معمولاً سقف مشخص و کمتری دارد) |
| خدمات کمک پزشکی | شامل عینک، سمعک، اروتز و پروتز (با سقفهای محدود) |
اگر درصدد این هستید که با بهترین و کاملترین بیمههای تکمیلی موجود در بازار، خارج از چارچوب تأمین اجتماعی، آشنا شوید، تیم متخصص صبا مشاور اینجاست تا با مقایسه دهها طرح بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی از شرکتهای مختلف، بهترین پوشش را باتوجهبه بودجه و نیازهای درمانی شما به شما معرفی کند. شما عزیزان میتوانید همین حالا با ما تماس بگیرید تا مشاوره رایگان دریافت کنید و با خیال آسوده اقدام به انتخاب و برخورداری از بیمه تکمیلی کنید.
موارد استثنا و خدماتی که تحت پوشش نیستند
مانند هر بیمه دیگری، بیمه تکمیلی نیز شامل مواردی است که تحت پوشش قرار نمیگیرند. برخی از مهمترین استثنائاتی که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمیگیرند، عبارتاند از:
- جراحیهای صرفاً زیبایی مثل رینوپلاستی زیبایی که جنبه درمانی ندارند.
- بیماریهای مادرزادی که دارای عوارض دائمی و مادامالعمر هستند.
- حوادث عمدی و صدمات ناشی از خودکشی یا اقداماتی که در شرع و عرف خلاف محسوب میشوند.
- هزینههای ناشی از بلایای طبیعی یا جنگ و شورش
- رفع عیوب انکساری چشم درصورتیکه درجه ضعف بینایی کمتر از حد مشخصی باشد.
- برخی از هزینههای دندانپزشکی پیشرفته مانند ایمپلنت، ارتودنسی و پروتز ثابت مگر اینکه به طور خاص در قرارداد ذکر شده باشد.
فرایند دریافت خسارت و بازپرداخت هزینهها
اگر به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تکمیلی مراجعه کنید، معمولاً فقط با ارائه کارت ملی و دفترچه تأمین اجتماعی، نیازی به پرداخت کامل ندارید و فقط فرانشیز که همان سهم خودتان است را میپردازید. این حالت بهترین روش برای برخورداری از خدمات بیمه تکمیلی است. اما اگر به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کردید، باید کل مبلغ را بپردازید و سپس برای دریافت حق بیمه اقدامات زیر را انجام دهید:
- جمعآوری مدارک: صورتحساب ممهور، نسخ داروها، گواهی پزشک، جواب آزمایشها و رادیولوژی و…
- دریافت تأییدیه بیمه پایه: مدارک را ابتدا به شعبه تأمین اجتماعی ببرید تا سهم بیمه پایه کسر و تأیید شود.
- ارائه به بیمه تکمیلی: مدارک تأیید شده توسط بیمه پایه، به همراه کپی کارت ملی و دفترچه بیمه شده، به نماینده یا شعبه بیمه تکمیلی ارائه میشود.
- بازپرداخت: شرکت بیمه پس از بررسی، مبلغ قابلپرداخت (بر اساس سقف تعهدات و کسر فرانشیز) را بهحساب شما واریز میکند.
جمعبندی
همانطور که در این مقاله به آن اشاره کردیم، بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی یک فرصت عالی برای بازنشستگان و شاغلین در سازمانهای طرف قرارداد است تا هزینههای درمانی خود و خانوادهشان را به شکل چشمگیری کاهش دهند.
فراموش نکنید که این بیمه، پوششی برای پر کردن کاستیهای بیمه پایه است. پوششها و سقف تعهدات بیمه تکمیلی نیز همانطور که گفتیم کاملاً به قرارداد شرکت بیمه و سازمان شما بستگی دارد. حتماً سقفهای پوشش بیمه تکمیلی خود را در هنگام بستن قرارداد چک کنید.
برای خدمات خاص، دوره انتظار را در نظر بگیرید. همیشه سعی کنید از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کنید تا مراحل اداری کمتری داشته باشید. سلامتی شما ارزشمندترین دارایی شماست.
داشتن یک بیمه تکمیلی مناسب، سرمایهگذاری برای حفظ این سلامتی و آرامش خاطر در روزهای سخت است. کارشناسان مجرب و کارآزموده ما در مرکز صبا مشاور آماده ارائه راهنماییهای کامل در زمینه انواع بیمههای پایه و تکمیلی و شرایط برخورداری از آنها به شما عزیزان هستند.
سؤالات متداول
آیا بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی شامل دندانپزشکی میشود؟
بله معمولاً شامل میشود، اما با سقف بسیار محدودتر و صرفاً برای خدمات پایهای مانند کشیدن، پر کردن و عصبکشی. برای خدمات گرانتری مانند ایمپلنت و ارتودنسی، معمولاً نیاز به تهیه طرحهای تخصصیتر است.
اگر بیمه پایه نداشته باشم، میتوانم بیمه تکمیلی بگیرم؟
خیر. شرط اصلی برای خرید و استفاده از بیمه تکمیلی چه گروهی و چه انفرادی این است که فرد باید حتماً دارای یک بیمه پایه معتبر مانند تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و… باشد.
حق بیمه تکمیلی چگونه پرداخت میشود؟
برای بازنشستگان و مستمریبگیران، حق بیمه معمولاً بهصورت ماهیانه و مستقیم از حقوقشان کسر میشود. برای شاغلین، سازمان یا شرکت مربوطه این هزینه را پرداخت یا از حقوق کسر میکند.